Введение. С ростом числа первичных онкологических эндопротезирований коленного сустава увеличилось и число послеоперационных осложнений, среди которых одним из самых серьезных является инфекция, развивающаяся у 10–25 % пациентов. «Золотым стандартом» лечения инфекции считается двухэтапное реэндопротезирование, включающее удаление зараженного эндопротеза и установку спейсера с последующей антибактериальной терапией. Тем не менее удаление инфицированного эндопротеза может привести к ряду проблем, таких как потеря костной массы, появление кортикальных дефектов, атрофия мышц и ухудшение функции сустава, что снижает эффективность 2-го этапа лечения. Эти обстоятельства подчеркивают необходимость оценки эффективности двухэтапных ревизионных вмешательств.
Цель исследования – проанализировать результаты лечения пациентов, перенесших двухэтапное онкологическое реэндопротезирование коленного сустава.
Материалы и методы. В исследование включены 56 пациентов (33 (58,9 %) женщины и 23 (41,1 %) мужчины), которым в Национальном медицинском исследовательском центре травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена проведен 1-й этап ревизионного эндопротезирования коленного сустава. Медиана возраста пациентов составила 52 года. Критерием включения в исследование был срок наблюдения не менее 36 мес после 2-го этапа хирургического лечения. На 1-м этапе применяли артродезирующие цементные спейсеры, установленные с использованием титановых блокируемых интрамедуллярных стержней. После курса антибактериальной терапии определяли дальнейшую тактику лечения, которая могла включать различные виды окончательных хирургических вмешательств: эндопротезирование, ампутацию, артродез с использованием аппарата внешней фиксации или модульных онкологических конструкций. Проанализированы следующие параметры: наличие рецидива инфекции, характер окончательного лечения, срок использования спейсера, наличие дефектов кости и разгибательного аппарата, функциональные результаты и выживаемость эндопротезов. Функциональные результаты оценивали через 12 мес после операции с использованием шкалы Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS).
Результаты. В 43 (76,8 %) случаях не обнаружено рецидива инфекции после установки спейсера. Из них в 3 случаях выполняли погружной артродез онкологической модульной системой, в 8 – артродез с использованием аппарата внешней фиксации, в 5 – установку спейсера с блокировкой. Эндопротезирование проведено 27 (48,2 %) пациентам, 19 из которых проведена резекция дистального отдела бедренной кости, 8 – резекция проксимального отдела большеберцовой кости. После установки эндопротеза рецидив инфекции возник в 3 случаях (в 1 – через 39 мес, в 1 – через 46 мес, в 1 – через 56 мес). Пятилетняя выживаемость эндопротезов без рецидивов инфекции составила 87,5 %, медиана срока бессобытийной выживаемости конструкции – 88 мес. При наличии обширных внутрикостных диафизарных дефектов риск ревизионного хирургического вмешательства значительно повышался (p = 0,041). Только 8 из 13 пациентов с выявленным после установки спейсера рецидивом инфекционного процесса удалось провести переустановку спейсера, 5 оставшихся пациентов подверглись ампутации конечности. С помощью шкалы MSTS проанализирована функция коленного сустава у больных, которым выполнено эндопротезирование коленного сустава. Медиана составила 76,7 %, причем у пациентов, которым выполнялась резекция дистального отдела бедренной кости, функция сустава оказалась статистически значимо лучшей, чем у пациентов, которым проводили резекцию проксимального отдела большеберцовой кости (p<0,001). Снижение функции было обусловлено несостоятельностью разгибательного аппарата, особенно у больных, которым проведена резекция проксимального отдела большеберцовой кости (p<0,001).
Заключение. Полученные результаты подтверждают, что двухэтапное ревизионное онкологическое эндопротезирование коленного сустава эффективно при инфекционных осложнениях. Этот подход позволяет добиться удовлетворительного уровня контроля над инфекцией и дает относительную возможность эффективно переустановить эндопротез. Для снижения вероятности неудачи и улучшения функциональных результатов лечения необходимо учитывать риски, связанные с обширными внутрикостными дефектами, несостоятельностью разгибательного аппарата и сроками между этапами операции.
