Гипергомоцистеинемия является независимым маркером высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Фремингемское исследование, 1996; Warren C., 2002). Элементы негативного влияния гомоцистеина на сердечно-сосудистую систему в последнее время находят даже во влиянии анестезии закисью азота, способной повышать уровень гомоцистеина в крови, на состояние миокарда оперируемых больных, оцениваемое по уровню тропонина (Nagele P. е.а., 2013). Полагают, что увеличение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л сопровождается увеличением риска патологии мозговых артерий в 1,5 и периферических артерий в 6,8 раза.
В докладе приводятся клинические наблюдения из нашей практики, иллюстрирующие это положение. Речь идет о больных с такой патологией как рестеноз коронарных артерий, развитие инфаркта миокарда одномоментно с ишемическим инсультом, острый тромбоз вен нижних конечностей и массивная тромбоэмболия легочной артерии. Во всех случаях у больных имела место гипергомоцистеинемия, и в каждом - не обошлось без участия врачей анестезиологов-реаниматологов.
Уже на рубеже веков стало известно о повышенной частоте развития рестенозов коронарных артерий после выполнения ангиопластики у лиц с гипергомоцистеинемией (Marcucci R. е.а., 2000; Schnyder G. е.а., 2002). По данным G. Schnyder и соавторов (2001), при гомоцистеинемии менее 9 мкмоль/л частота рестенозов возникает почти в 2 раза реже, чем у пациентов с более высоким уровнем гомоцистеина. Авторы продемонстрировали возможность уменьшения частоты рестенозов путем снижения уровня гомоцистеина крови на фоне терапии витаминами В6, В12 и фолиевой кислотой.
Анализируется случай рестеноза стентированной артерии у пациента 47 лет с гипергомоцистеинемией и установленной впоследствии гомозиготной С677Т мутацией гена метилентетрагидрофолатредуктазы, которая встречается у 4–14% населения (Brophy J., 1997).
Еще один случай представляет сочетание острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта на фоне гипергомоцистеинемии, развившихся одномоментно у 54-летнего пациента. По данным литературы, гипергомоцистеинемия является фактором риска развития ишемического инсульта как у взрослых (Del Ser T. е.а., 2001), так и у детей (Eltayeb А.А. е.а, 2015), а ее лечение включено в последние Гайдлайны профилактики инсульта (Meschia J.F., 2014). Примечательно, что в популяции Северо-Западного региона России частота встречаемости гипергомоцистинемии составляет: 8,8% - у здоровых лиц и от 28% до 55% - у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Shmeleva V. е.а., 2003). Метаанализ 12 клинических исследований, включавших суммарно 54913 больных (Ji Y. е.а., 2013) показал, что снижение уровня гомоцистеина витаминами группы В приводит к значительному снижению риска инсульта. То же ведет к снижению летальности коронарных больных (Mager A. е.а., 2009). В последнее время к проявлениям умеренной гипергомоцистеинемии относят даже когнитивные расстройства у пожилых, поскольку низкий уровень в плазме витаминов В9, В12 и фолиевой кислоты ответственен за возбуждение НМДА-рецеторов головного мозга (Smach M.A. е.а., 2013).
Ещё один случай демонстрирует пример венозной критической тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у молодой больной 42 лет. Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации в связи с появлением одышки, сердцебиения и повышением артериального давления (АД) до 160/100 мм рт. ст. ТЭЛА была верифицирована у неё при сцинтиграфии. За 4 дня лечения отмечено улучшение самочувствия, исчезновение одышки и болей, достигнут необходимый уровень международного нормализованного отношения (МНО - 2,4) и пациентка была переведена в отделение кардиологии. Спустя несколько дней у неё развился приступ удушья с «тяжестью в груди» и сердцебиением, а также резким снижением АД до 70/40 мм рт. ст., отмечена кратковременная утрата сознания. При Эхо-кардиографическом исследовании обнаружен массивный флотирующий тромб в полости правого предсердия. В лечении использованы ИВЛ, вазопрессоры и инотропная поддержка, системный тромболизис, операция тромбэктомии из лёгочной артерии и ее ветвей. Уровень гомоцистеинемии - 17,94 мкмоль/л. В целом те или иные факторы наследственных тромбофилий, как считают, находят у 50% больных с первым неспровоцированным эпизодом ТЭЛА (Poli D., Palareti G., 2013). Однако попытки определить длительность лечения при опоре на эти факторы не позволили выделить пациентов высокого риска (Cohn D. е.а., 2009). В связи с этим ряд авторов (по-видимому, из-за сомнительной экономии) не рекомендуют проведение тестов на тромбофилию у всех больных с первым эпизодом ТЭЛА (Baglin T. е.а., 2010).