Глаукома - хроническое, медленно и неуклонно прогрессирующее заболевание, требующее пожизненного наблюдения и лечения. Первым и в идеале единственным этапом терапии глаукомы является медикаментозное снижение внутриглазного давления (ВГД) путем использования нескольких классов лекарственных веществ. Недостаточный эффект гипотензивной терапии служит показанием к лазерным и хирургическим способам нормализации ВГД. В связи с этим возникает закономерный вопрос о факторах, лимитирующих возможности фармакологического воздействия на тонус глазного яблока.
Офтальмологическое сообщество относит к ним молодой (до 35 лет) возраст пациентов, первичную псевдоэксфолиативную и большинство разновидностей вторичной глаукомы, предшествующие (закончившиеся неудачей) гипотензивные операции, и, наконец, длительную (годы, десятилетия) терапию.
Другим очевидным фактором, влияющим на эффективность лечения, является низкий комплаенс пациента, нередко вынуждающий врача прибегать к хирургическим приемам снижения ВГД. В этой связи несомненный практический интерес вызывает понимание того, какая модель пациента (пол, возраст, социальный статус и др.) склонна к нарушению предписанного режима.
Целью данной работы явилась оценка зависимости результатов лечения глаукомы от пола пациентов.
Материал и методы
В данном проспективном интервенционном одноцентровом когортном открытом исследовании приняли участие 500 последовательно включенных пациентов, находившихся в 2016 – 2020 гг. на стационарном лечении в СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2» с различными формами некомпенсированной первичной и вторичной глаукомы. Выборка формировалась сплошным методом по мере госпитализации больных для хирургического лечения глаукомы.
Все участники исследования подписали информированное согласие на обследование и хирургическое лечение.
При сборе анамнеза жизни выявляли системные и/или местные факторы, усугубляющие состояние тканей глазной поверхности и, тем самым, повышающие риск неудачи гипотензивной операции: возраст, перенесенные заболевания, травмы и операции на глазном яблоке, интенсивность и длительность гипотензивной терапии. Синустрабекулэктомия, имплантация шунта Ex-Press и клапана Ахмеда выполнялась одним хирургом (ААВ).
Результаты гипотензивной операции оценивались по принятым большинством офтальмологов критериям [1-8].
К «полному успеху» относились те случаи, когда истинное внутриглазное давление (ВГД) находится в пределах 6 – 21 мм рт. ст. на протяжении минимум шести месяцев послеоперационного периода без гипотензивного лечения.
При истинном ВГД в пределах 6 – 21 мм рт. ст., но на фоне местного лечения гипотензивными препаратами результат вмешательства оценивался как «относительный успех».
«Относительная неудача» – истинное ВГД свыше 21 мм рт. ст. даже на фоне медикаментозной терапии, но при этом последующие гипотензивные вмешательства не планировались.
«Полная неудача» предполагала наличие у пациента хотя бы одного из перечисленных ниже критериев: истинное ВГД свыше 21 мм рт. ст., сопровождающееся прогрессированием глаукомных поражений поля зрения (вплоть до слепоты); выполнение повторного гипотензивного вмешательства (или наличие показаний к его выполнению).
Пациенты, состояние которых по результатам очередного контрольного осмотра подпадало под понятие «полной неудачи», исключались из последующего динамического наблюдения как лица с определившимся исходом [3] и вносились в список осложнений или неудач [9].
«Недостаточным динамическим наблюдением» считается срок менее 6 месяцев, на протяжении которого состояние пациента укладывалось в понятие «полного успеха» [3;5-7;10].
Результаты и обсуждение: Исследуемую группу составили 191 мужчина и 309 женщин, возраст которых колебался от 36 до 92 лет (в среднем 71 ± 7,1 лет).
Для мужчин были характерны более высокие исходные цифры ВГД, что, на наш взгляд, демонстрирует их более низкую приверженность лечению. Об этом также свидетельствует доля мужчин в структуре госпитализированных пациентов с начальной (0), развитой (34%), далеко зашедшей (42%) и терминальной (56%) стадиями глаукомы, тогда как группа в целом состоит из мужчин на 38.2%. Кроме того, доля досрочно вышедших из исследования мужчин составила 20% (38 из 191), в то время как женщин – 14.1% (43 из 304). Эти данные представляют несомненный практический интерес, так как зависимости комплаенса от пола пациентов посвящены единичные работы [11,12].
Несмотря на предшествовавшую большинству операций интенсивную (3.2 ± 0.81 инстилляций в сутки, кумулятивная доза БХ 4386.8±4167.75 мкг) и достаточно длительную (5.7±4.6 лет) фармакологическую нагрузку, по данным последнего контрольного осмотра офтальмотонус находился в полосе нормы без медикаментозной поддержки у 325 пациентов (77.6%), в основном с первичной, в том числе, псевдоэксфолиативной, впервые оперируемой глаукомой. Вероятность достижения «полного успеха» операции у мужчин оказалась заметно ниже, чем у женщин (73.2% и 79.7% соответственно).
В 73 случаях (17.4%) для дополнительного снижения внутриглазного давления требовалась медикаментозная поддержка, интенсивность которой (1.8±0.57), однако, была существенно ниже дооперационного уровня (3.2 ± 0.81). «Частичный успех» также чаще сопутствовал хирургическому лечению глаукомы у мужчин, чем у женщин (22.9% и 14.9%).
Ретроспективный анализ факторов риска «полной неудачи» хирургического лечения (20 чел., 0.5%) не выявил зависимости от пола. Предикторами утраты фильтрации оказались ранее выполненные операции по поводу глаукомы и катаракты (5 и 8 соответственно), а также самый высокий среди обследованных пациентов уровень фармакологической и консервантной нагрузки (6.83±3.39 лет инстилляций с частотой 3.7±0.97 в сутки и кумулятивной дозой БХ 7352.3±4172.05 мкг).
Заключение. Собственные результаты подтверждают целесообразность учета гендерных отличий пациентов при построении плана их лечения и динамического наблюдения.