В соответствии с общей целью и задачами Проекта и с учетом скорректированных задач на задач 2021 год получены следующие основные результаты.
1. Проведен теоретический анализ современной отечественной и зарубежной научной литературы по психологическим аспектам высокотехнологичного хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением позвоночника и костей таза. На этой основе и с учетом собственного опыта работы сформулированы основные этапы и задачи работы психолога с пациентами, страдающими опухолями опорно-двигательного аппарата. Результаты анализа опубликованы (со ссылкой на грант РФФИ): 1) Усманова Е.Б. с соавт. Современное состояние исследований качества жизни в онкоортопедической клинике // Петербургский психологический журнал. 2019. №27. С.1-16. 2) Усманова с соавт. Исследования качества жизни в онкоортопедической клинике // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи, 2019. Т.11, №4. C. 31-35. 3) Щелкова О.Ю. с соавт. Методология и опыт изучения психосоциальных аспектов хирургического лечения больных с опухолями костей опорно-двигательного аппарата // Вестник Санкт-Петербургского университета. Психология. 2019. Т. 9. Вып. 3. С. 254-267. 4) Усманова Е.Б. с соавт. Психодиагностика в онкоортопедической клинике // Материалы Третьей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 25-26 ноября 2021 года «Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы» (к 110-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн)». М., 2021. С. 239-241.
2. Завершен сбор эмпирического материала по заявленной программе комплексного междисциплинарного динамического исследования пациентов с опухолевым поражением позвоночника, перенесших высокотехнологичное хирургическое лечение, проведена математическая обработка данных и анализ результатов. На материале исследования 82больных (в общей сложности, на трех этапах реализации Проекта) показана динамика функционального состояния (включая субъективную оценку интенсивности болевых ощущений, объективную врачебно-экспертную оценку болевого синдрома, оценку функции ходьбы и др.). больных до и после хирургического вмешательства. Использованы: методы клинической и психологической диагностики: клинические диагностические шкалы VAS Pain (Visual Analogue Scale; 10-градуальная визуально-аналоговая шкала интенсивности боли), Watkins (5-балльная шкала объективной врачебной оценки выраженности болевого синдрома), Karnofsky (шкала общего состояния пациента с градациями в 10–100 баллов), MSTS (Musculoskeletal Tumor Society; 6-балльная шкала оценки функционального результата хирургического лечения); структурированное интервью для изучения социальных позиций пациентов, отношения к болезни и приверженности восстановительному лечению после операции; психометрические инструменты тест-опросник «Стратегии совладающего поведения» (ССП), личностный опросник «Большая пятерка» (BIG V), тест-опросник «Смысложизненные ориентации» (СЖО), методы исследования качества жизни: «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF-36) «Специализированный опросник качества жизни при онкологической патологии» (QLQ-C30), «Опросник качества жизни при опухолях костей» «Bone Metastases» (BM22), «Опросник качества жизни при опухолях позвоночника».
Установлено статистически значимое и близкое к статистической значимости улучшение 12 из изученных 29 показателей качества жизни в раннем послеоперационном периоде по сравнению с периодом до операции, связанное, главным образом, с вертикализацией пациентов, восстановлением функции ходьбы, уменьшением болевых ощущений; среди возросших показателей качества жизни: общая оценка здоровья и качества жизни, физическая, эмоциональная, социальная и когнитивная активность; также снижены показатели, отражающие симптомы соматического неблагополучия (за исключением возросшего показателя неврологической дисфункции). Выявлена прямая взаимосвязь показателей качества жизни с характеристиками функционального состояния (интенсивность болевых ощущений) в постоперационном периоде. Изучены индивидуально-психологические характеристики больных, представляющие стратегии и личностные ресурсы совладания со стрессом болезни – типологические особенности личности (BIG V), копинг-стратегии (ССП) и смысло-жизненные ориентации (СЖО), выявлена статистически значимая взаимосвязь отдельных показателей качества жизни с конкретными показателями психодиагностических опросников, отражающих способы и ресурсы копинга: более высокие показатели качества жизни положительно коррелируют с интернальным локусом контроля, наличием определенных целей в жизни и стратегией копинга «Поиск социальной поддержки». С помощью факторного анализа выделены обобщенные факторы личности и обобщенные факторы качества жизни. К факторам личности относятся: 1. «Конструктивные копинг-стратегии и личностные ресурсы», 2. «Нейротизм», 3. «Противоречивая (дисгармоничная) личностная структура» 4. «Зависимая личностная позиция», 5. «Неконструктивные копинг-стратегии и низкие личностные ресурсы». К факторам качества жизни относятся: 1. «Общая удовлетворенность самочувствием и качеством жизни, физическая и социальной активность (до операции)», 2. «Отсутствие выраженных соматических жалоб, боли и неврологической дисфункции в связи с онкологическим поражением позвоночника (до операции)», 3. «Высокая общая оценка качества жизни, связанного со здоровьем», 4. Неудовлетворенность общим состоянием здоровья и социальным положением в связи с онкологических поражением позвоночника (до операции), 5. «Удовлетворенность эмоциональной и когнитивной активностью в условиях онкологического заболевания (до операции)». С помощью многофакторного дисперсионного анализа показано влияние личностных факторов на факторы качества жизни.
В общей схеме исследования выделена группа больных из 28 больных с метастатическим поражением позвоночника; выявлена отчетливая положительная динамика параметров качества жизни, отражающих ограничения жизненной активности, связанные с нарушением неврологических функций (двигательная, выделительная и др. функции) и интенсивностью боли, показывающее, что после хирургического вмешательства соответствующие симптомы оказывают значительно меньшее влияние на жизнедеятельность и социальное функционирование пациентов; выявлена положительная динамика общей оценки качества жизни, связанного со здоровьем, энергичности, эмоциональной и социальной активности в субъективном восприятии пациентов.
Конкретные количественные результаты исследования пациентов с опухолевым поражением позвоночника представлены в публикациях и докладах на международных конференциях, а также Отчетах по проекту РФФИ за 2019 и 2020 г. В 2021 году по теме исследования опубликованы: Щелкова О.Ю. с соавт. Совладание со стрессом болезни и качество жизни пациентов, перенесших операцию в связи с опухолевым поражением позвоночника // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2021. №1. С. 97-106; Щелкова О.Ю. с соавт. Взаимосвязь основных параметров качества жизни и психологических характеристик пациентов с опухолевым поражением позвоночника // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2021. Т13, №2. С.44–54; Usmanova Е. et al. Comparative analysis of quality of life in patients with spine metastases before and after surgical treatment // Abstractbook Europen Musculo-Skeletal Oncology Society. 33-rd Annual Meeting. 01-03 Dec. Graz: MedUniGraz. Austria. 2021. P. 169.
3. В рамках реализации протокола исследования «Разработка методов восстановления костных дефектов у онкологических больных после эндопротезирования с применением аддитивных технологий» и в соответствии с задачами настоящего Проекта к настоящему времени исследованы 37 пациентов с опухолевым поражением костей таза. Все пациенты находились на лечении в хирургическом отделении опухолей опорно-двигательного аппарата и в отделении вертебральной хирургии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, исследованы в предоперационном периоде и через 6-12 месяцев восстановительного лечения и реабилитации; средний возраст пациентов составляет 48,15±8,95. Все пациенты исследованы по той же программе, что и пациенты с опухолями позвоночника. Исключение составляют специализированные опросники качества жизни. В настоящем исследовании использовался с целью апробации авторский «Опросник качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение на костях таза»; его психометрические характеристики представлены ниже. В отличие от пациентов с опухолями позвоночника, демонстрирующими значительное улучшение функциональных возможностей, связанных с перемещением, вскоре после операции, пациенты, оперированные по поводу опухолей костей таза с использованием аддитивных технологий, восстанавливаются после высокотехнологичной операции гораздо дольше. Поэтому повторное психологическое исследование проводилось не в раннем восстановительном периоде, а спустя не менее полугода после операции. Результаты динамического исследования показали, что, в отличие от пациентов с опухолями позвоночника, у пациентов с опухолями костей таза не выявлено существенной положительной динамики общего показателя качества жизни, напротив, выявлено снижение удовлетворенности физической и социальной активностью через 6-12 месяцев после операции, что связано с неоправданно высокими ожиданиями пациентов в отношении жизненной успешности после органосохраняющей операции и соответствует ряду современных концепций, в которых уровень качества жизни, связанного со здоровьем, оценивается как степень соответствия между ожиданиями или надеждами человека и его настоящим опытом; отмечено клинически оправданное усиление неврологической симптоматики. Проведен корреляционный анализ показателей качества жизни с другими характеристиками больных. Оказалось, что выраженность болевого синдрома после эндопротезирования отрицательно взаимосвязана с общим физическим состоянием пациента и функциональным результатом эндопротезирования (ходьба, походка, использование дополнительных средств, эмоциональное восприятие ситуации), положительно – с возрастом и комплаентностью: чем старше пациент и чем интенсивнее болевые ощущения, тем больше он привержен лечению и реабилитационным мероприятиям. Полученные результаты еще раз убеждают в необходимости психологического сопровождения онкоортопедических больных на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса, в том числе в период подготовки пациента к эндопротезированию. Результаты исследования 24 больных нашли отражение в статье Щелкова О.Ю., Сушенцов Е.А., Усманова Е.Б. и др. Динамика основных параметров качества жизни пациентов с опухолями костей таза после эндопротезирования индивидуальными имплантами // Вопросы онкологии. 2021 (принята в печать, справка прилагается), а также в опубликованных ранее статьях и докладах на международных конференциях (представлены в Отчетах за 2019 и 2020 гг.).
4. На основании результатов анализа материалов фокусной группы родственников пациентов с опухолевым поражение костей таза и позвоночника, которым выполнялись хирургические вмешательства, а также на основании результатов проведенного эмпирического исследования сформулированы основные задачи, направления и этапы психологического консультирования пациентов онкоортопедической клиники. Этот материал представлен в Отчете РФФИ за 2020 г., опубликован в научном рецензируемом журнале «Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи». 2020. Т.12, № 2-3. C.54-59 и в Сборнике трудов участников V Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психологии и педагогики в современном мире». Москва, 9 апреля 2020 г. / Общ. ред. Н Б. Карабущенко, Н.Л. Сунгуровой. М.: РУДН, 2020. С. 47-53. Программа психологического сопровождения пациентов с опухолевым поражением позвоночника и костей таза внедрена деятельность Отделения медицинской реабилитации НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.
5. Разработан и апробирован на выборке из 37 (20 мужчин, 54,1%) пациентов НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина авторский опросник качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение на костях таза. Опросник включает 30 вопросов с четырех-градуальной системой оценок, организованных в 9 шкал. По аналогии с признанным научным сообществом опросником качества жизни при онкологической патологии QLQ-C30 новый опросник содержит шкалу «Общее состояние здоровья», три функциональных шкалы («Физическая активность», «Социальная активность», «Сексуальная активность») и пять симптоматических шкал («Боль», «Утомление», «Эмоциональные проблемы». «Неврологические симптомы», «Сексуальные проблемы»). При обработке результатов ответы на вопросы каждой шкалы подвергаются процедуре линейной трансформации, в результате чего значения шкал имеют диапазон от 0 до 100. Чем больше значение для функциональных шкал и шкалы общего статуса здоровья, тем выше уровень функционирования (тем меньше болезнь ограничивает функциональные возможности человека); для симптоматических шкал более высокие значения соответствуют большей выраженности симптома и, соответственно, более низкому качеству жизни. Психометрическая проверка показала надежность-согласованность шкал опросника (критерий α-Кронбаха=0,764). Также в процессе математико-статистической обработки данных были посчитаны показатели согласованности шкал опросника при удалении из них каждого из вопросов. По шкале «Общее состояние здоровья» критерий α-Кронбаха составил 0,845; по шкале «Физическая активность» – 0,738; по шкале «Социальная активность» – 0,758; по шкале «Сексуальная активность» – 0,742; по шкале «Боль» – 0,725; по шкале «Утомление» – 0,672, по шкале «Эмоциональные проблемы» –0,701, по шкале «Неврологические симптомы» – 0,718, по шкале «Сексуальные проблемы» – 0,707. При оценке конвергентной валидности получено большое количество статистически значимых корреляций шкальных оценок нового опросника с функциональными и симптоматическими шкалами опросников качества жизни QLQ-C30 и ВМ22. Для проверки структуры опросника был проведен факторный анализ методом главных компонент с варимакс-вращением (с нормализацией Кайзера). Результаты эксплораторного факторного анализа подтвердили адекватность структуры опросника и ее соответствие базовой факторной модели: выделено два фактора, первый из которых включает шкалу общего состояния здоровья и функциональные шкалы, второй фактор включает симптоматические шкалы. Опросник качества жизни пациентов, перенесших хирургическое лечение на костях таза, использовался в динамике для оценки функционального результата эндопротезирования с применением аддитивных технологий. Результаты представлены в статье Щелкова О.Ю., Сушенцов Е.А., Софронов Д.И., Агаев Д.К., Усманова Е.Б., Вассерман Л.И., Исурина Г.Л. Динамика основных параметров качества жизни пациентов с опухолями костей таза после эндопротезирования индивидуальными имплантами // Вопросы онкологии (принята в печать, справка прилагается), а также в докладе Усманова Е.Б., Щелкова О.Ю., Сушенцов Е.А., Софронов Д.И. Качество жизни пациентов с опухолевым поражением таза в предоперационном периоде // Международная научная конференция «Ананьевские чтения – 2020» . Санкт-Петербург, СПбГУ, 8-11 декабря 2020 г.
6. Важным дополнительным этапом реализации Проекта явилось изучение прогностического значения основных параметров качества жизни в отношении выживаемости онкоортопедических больных. Этому способствовало то, что к началу реализации настоящего Проекта в информационной базе НМИЦ им Н.Н. Блохина накопились сведения о трехлетней выживаемости тех пациентов, которые прошли психологическое исследование в рамках завершенного проекта № 17-36-00011-ОГН (рук. О.Ю. Щелкова, исп. Е.Б. Усманова). Это исследование является инновационным, так как в отечественной литературе представлены работы по изучению прогностического значения КЖ в отношении эффективности лечения и успешности адаптации личности к болезни; КЖ как фактор выживаемости ранее не рассматривалось. Материал составили данные психологического исследования 50 пациентов с опухолевым поражением костей различных нозологических групп (13 пациентов с остеосаркомой, 18 пациентов с хондросаркомой, 13 пациентов с гигантоклеточной опухолью и 6 пациентов с вторичным опухолевым поражением костей, а именно метастазами в кости при светлоклеточном раке почки). Средний возраст пациентов составил 40,14 ± 15,94 лет. Среди них 31 (62%) мужчина. Все пациенты находились на лечении в хирургическом отделении опухолей опорно-двигательного аппарата и в отделении вертебральной хирургии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Материалом для анализа послужили также сведения о выживаемости пациентов, содержащиеся в архивной медицинской документации и информационных базах данных НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Целью исследования стала проверка гипотезы о существовании закономерной взаимосвязи между показателями трехлетней выживаемости и параметрами качества жизни, измеренными на начальном этапе лечения больных с опухолевым поражением костей. Использовался «Опросник качества жизни при онкологической патологии» QLQ-C30, разработанный Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC) и специализированный модуль «Bone Metastases» (BM22) для изучения качества жизни при опухолях костей. Общее число шкальных показателей двух опросников составило 20, поэтому с помощью факторного анализа проведена редукция показателей, позволившая большое количество исходных переменных свести к значительно меньшему числу факторов, каждый из которых объединяет исходные переменные, имеющие общий смысл. Было выделено три обобщенных фактора КЖ, связанного с опухолевым поражением костей, значения которых оказались выше единицы. Первый фактор КЖ получил название «Психосоматические симптомы», так как при качественном анализе результатов выявилось, что предъявляемые пациентами симптомы (тошнота, потеря аппетита, констипация и диарея, нарушения сна) связаны с негативными эмоциональными состояниями: тревогой, подавленностью, дисфорией. Поэтому данный фактор КЖ рассматривался как проявление соматизации негативных эмоциональных переживаний. Второй фактор, получивший название «Высокое общее качество жизни», включал достаточно высокие показатели КЖ по шкалам «Общее состояние здоровья», «Физическая активность», «Социальная активность», «Психосоциальные аспекты». Третий фактор КЖ «Высокая эмоциональная активность» отличается высоким КЖ по параметру «Эмоциональная активность» и низкими значениями симптоматических шкал «Утомление», «Одышка», «Потеря аппетита». В дальнейшем была посчитана выживаемость пациентов с опухолевым поражением костей по методу Каплана-Майера и с помощью дисперсионного анализа были получены различия в выживаемости в группах пациентов, характеризующихся высокими значениями по выделенным факторам КЖ. Получены статистически значимые различия в выживаемости пациентов с опухолевым поражением костей, обладающих сниженным качеством жизни в связи со склонностью к соматизации эмоциональных переживаний (фактор 1 – «Психосоматические симптомы») и пациентов, характеризующихся достаточно высоким качеством жизни по параметрам общего состояния здоровья, физической и социальной активности (фактор 2 – «Высокое общее качество жизни»), а также пациентов, обладающих высоким качеством жизни по параметрам эмоционального состояния и отсутствия выраженной астении (фактор «Высокая эмоциональная активность»). Полученные результаты свидетельствуют о том, что лучшее качество жизни соотносится с лучшей выживаемостью пациентов с опухолевым поражением костей (Var = 1,1318 p = ,02059) и позволяют убедиться в том, КЖ – не абстрактный конструкт, а реальный фактор, оказывающий влияние на выживаемость онкологических больных. Подробно результаты исследования представлены статье «Качество жизни и выживаемость пациентов с опухолевым поражением костей» // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2019. Т.11, №2. C. 34-39, а также в докладе на Международной конференции «Ананьевские чтения-2019: Психология обществу, государству, политике». Санкт-Петербург. 23-25 октября, 2019.
7. Проведена валидизация русскоязычной версии «Опросника качества жизни при опухолях костей» EORTC «Bone Metastases» (BM22), который является специализированным модулем основного «Опросника качества жизни при онкологической патологии» QLQ-C30. Процесс валидизации складывался из нескольких этапов, итогом которой стала разработка пилотной русскоязычной версия опросника качества жизни EORTC «Bone Metastases» (BM22), прошедшей проверку психометрических характеристик. Конвергентная валидность ВМ22 подтверждена результатами корреляционного анализа данных с результатами адаптированных методик исследования качества жизни «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» (SF-36) и специализированного опросника качества жизни QLQ-C30. Надежность-согласованность методики пунктов методики в определении шкал качества жизни проверялась по критерию α-Кронбаха, который составил 0,871; результаты факторного анализа подтвердили адекватность структуры опросника и ее соответствие базовой факторной модели. Пилотная версия опросника ВМ22 была апробирована на выборке из 139 пациентах с опухолевым поражением костей (исследованных ранее при поддержке РГНФ № 17-36-00011-ОГН (рук. О.Ю. Щелкова, исп. Е.Б. Усманова). Процедура валидизации опросника ВМ22 и первые результаты его применения представлены в журнале «Консультативная психология и психотерапия». 2019. Т. 27. № 2 (104). С. 147-166 и доложены на Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и терапии психических и неврологических расстройств» 17-18 октября 2019, Санкт-Петербург. Результаты дальнейшего использования модуля ВМ22 представлены в публикациях по теме Проекта 2019-2020 гг, а также в статье Щелкова О.Ю., Усманова Е.Б., Валиев А.К., Обухова О.А., Софронов Д.И. Профиль личности и качество жизни пациентов с опухолевым поражением костей // Психология. Психофизиология. 2021. Т.14., №1. С. 62-75.
8. Проведена валидизация русскоязычной версии «Опросника качества жизни при опухолях позвоночника» «Spine Oncology Study Group Outcomes Questionnaire» (SOSG-OQ). Так же, как в случае опросника BM22, это предполагало ряд последовательных шагов. 1. авторами был сделан перевод опросника SOSG-OQ на русский язык. Перевод представлял собой пошаговый процесс, описанный в руководстве по переводу англоязычных модулей на другие языки Европейской организации по исследованию и лечению рака EORTC (Eortc quality of life group translation procedure, 2017), а именно: 1) перевод опросника с английского языка на русский язык двумя независимыми переводчиками; 2) сопоставление и обобщение двух вариантов перевода данными переводчиками; 3) составление комментариев по процессу создания единого русскоязычного перевода данными переводчиками; 4) обратный перевод с русского на английский язык двумя независимыми переводчиками; 5) сравнение оригинального текста и обратных переводов; 6) составление итоговой версии русскоязычного перевода опросника SOSG-OQ для пилотного исследования в клинике опухолевого поражения позвоночника. 2. Пилотная русскоязычная версия опросника качества жизни пациентов с опухолями позвоночника SOSG-OQ была апробирована на выборке из 82 пациентов. В рамках пилотного исследования пациенты заполняли опросник и форму обратной связи, в которой их просили указать, какие вопросы показались им неточными, сложными, содержащими непонятные слова, расстраивающими. Также в форме обратной связи пациентам предлагалось написать, как бы они сами сформулировали данный вопрос. 3. В процессе адаптации методики проведена проверка ее валидности и надежности. Конвергентная валидность проверялась путем сопоставления результатов, полученных с помощью «Опросника качества жизни пациентов с опухолями позвоночника» (SOSG-OQ), и результатов «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» (SF-36) и специализированного «Опросника качества жизни при онкологической патологии» (EORTC QLQ-C30). Надежность-согласованность пунктов методики проверялась по критерию α-Кронбаха, который составил 0,899). Также в процессе математико-статистической обработки данных были посчитаны показатели согласованности шкал опросника SOSG-OQ при удалении из них каждого из вопросов. По шкале PF «Физическая активность» критерий α-Кронбаха составил 0,901; по шкале NS «Неврологические функции» – 0,892; по шкале Pain «Боль» – 0,901; по шкале SF «Социальная активность» – 0,889; по шкале EF «Эмоциональная активность» – 0,886; по шкале PTQ «Вопросы после завершения лечения» – 0,886. Результаты эксплораторного факторного анализа подтвердили адекватность структуры опросника и ее соответствие базовой факторной модели. Инструментарий нового опросника (текст русскоязычной версии и инструкция по обработке данных) для применения в клинической практике будет представлен в статье, подготовленной к публикации Усманова Е.Б. с соавт. Валидизация русскоязычной версии «Опросника качества жизни при опухолях позвоночника». Результаты применения опросника SOSG-OQ представлены в статье Щелкова О.Ю. с соавт. Совладание со стрессом болезни и качество жизни пациентов, перенесших операцию в связи с опухолевым поражением позвоночника // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2021. №1. С. 97-106., в докладе и тезисах международной конференции Usmanova Е., Shchelkova О., Valiev А. Comparative analysis of quality of life in patients with spine metastases before and after surgical treatment // Europen Musculo-Skeletal oncology Society. 33-rd Annual Meeting/ 01-03 Dec. Graz. Austria
9. Проведена актуализация рабочих программ учебных дисциплин "Клиническая психодиагностика", "Психосоматика. Практикум по психосоматике", " для обучающихся по программе "Клиническая психология" (уровень подготовки – специалитет) в Санкт-Петербургском государственном университете.