Научное обоснование
Варикозная трансформация вен связана с ремоделированием стенки сосуда:
1. Дегенеративные изменения: фрагментация эластических волокон, дезорганизация гладкомышечных клеток (ГМК), коллагеноз (Elsharawy et al., 2007; Ghaderian et al., 2012).
2. Дисбаланс протеаз: повышение MMP-1, MMP-9, снижение TIMP (Woodside et al., 2003).
3. Гемодинамический стресс: после облитерации ствола БПВ/МПВ давление в притоках снижается, что потенциально обратимо. Рецидив связан с прогрессирующим фиброзом и неоангиогенезом (Pārāu et al., 2024).
Гипотеза: ЭВЛО индуцирует регресс патологических изменений в притоках, тогда как рецидив усугубляет их.
Методы
Дизайн исследования
- Тип: Проспективное одноцентровое когортное исследование.
(возможно ослепление образцов, при случайном выборе 1 из 3 притоков- возможна рандомизация: Слепое рандомизированное проспективное одноцентровое когортное исследование)
- Группы:
- Группа А (основная, n=34):
- Пациенты с первичным варикозом (CEAP C2-C4).
Пациенты с варикозным расширением вен, которым необходимо выполнение оперативного лечения в бассейне БПВ и МПВ.
- Этап 1: ЭВЛО БПВ + минифлебэктомия (удаленный приток подвергается гистологическому исследованию).
- Этап 2 (через 3-6 мес.): ЭВЛО МПВ + минифлебэктомия (удаленный приток подвергается гистологическому исследованию).
- Группа Б (рецидив, n=15):
- Пациенты с рецидивом после ЭВЛО (CEAP C2-С4), которым необходимо выполнение оперативного лечения в бассейне переднего притока БПВ
ЭВЛО притока БПВ + минифлебэктомия (удаленный приток подвергается гистологическому исследованию).
Критерии включения:
- Возраст 18-70 лет, первичный/рецидивный варикоз, подписанное информированное согласие.
- УЗДГ-разметка: наличие в одной области 3-х притоков БПВ диаметром от 3 мм (в одной области, например в/3 голени).
Критерии исключения:
- Хроническая венозная недостаточность (C4-C6), беременность.
Гистологический анализ:
1. Фиксация: 10% формалин.
2. Окраски:
- Гемотоксилин и эозин: Оценка общей архитектоники.
- Трихром Массона: Коллаген (синий) vs. ГМК (красный).
- Орсеин или по Врехофу: Эластические волокна.
3. Морфометрия:
- Толщина интимы/медии (µm).
- Индекс ремоделирования: (Толщина стенки / Площадь просвета) × 100%.
- Количественная оценка фрагментации эластина (шкала 0-3: 0-отсутствует, 3-тяжелая).
4. Полуколичественная оценка:
- Дисорганизация ГМК: 0 (норма) – 3 (выраженная).
- Фиброз медии: % площади среза.
5. Маркеры ИГХ
- MMP-1, MMP-9, TIMP-1
Статистика:
1. Первичные конечные точки:
Изменение толщины стенки, индекса ремоделирования, фиброза в группе А (до и после ЭВЛО).
Сравнение группы А (основная) и группы Б (рецидив).
2. Методы:
- Парный t-тест / Wilcoxon (для внутригрупповых сравнений).
- ANOVA / Kruskal-Wallis (для межгрупповых).
- Корреляция: Пирсон / Спирмен.
Мощность:
Расчет размера выборки (G*Power, α=0.05, β=0.8).
- Основной эффект: Ожидаемое снижение толщины стенки притока на 15% после ЭВЛО МПВ (данные: Pārāu et al., 2024).
- Статистические параметры:
- α = 0.05 (вероятность ошибки I типа),
- β = 0.20 (мощность 80%),
- Эффект размера (Cohen’s d) = 0.5 (умеренный).
- Формула: Парный t-тест:
- Итог:
- Группа А: 34 пациента (каждый дает 2 образца притоков: до и после ЭВЛО МПВ).
- Группа Б: 15 пациентов (достаточно для выявления различий с группой А, эффект >30%).
Ожидаемые результаты
Параметр Группа А (основная) Группа Б (рецидива)
Толщина стенки уменьшается увеличивается
Фиброз медии уменьшается увеличивается
Этические аспекты
1. Одобрение локального этического комитета.
2. Пациент будет включен в исследование если будет проведена минифлебэктомия, если при первичной или повторной минифлебэктомия не будет выполняться пациент исключается из исследования (Согласие на ЭВЛО + минифлебэктомия подписывается отдельно).
3. Анонимизация данных (каждому образцу – уникальный ID).
Ограничения
- Технические ошибки при заборе притоков (минимизация: один хирург).
- Потеря пациентов на этапе 2.
- Гетерогенность притоков по диаметру.
- Отсутствие долгосрочного наблюдения (>1 года).
